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Les médicaments cytotoxiques

le 3 mai 2011 10 h 08
 

Définition

Par « médicaments cytotoxiques », on entend tout médicament qui inhibe ou empêche la fonction des cellules.  On les utilise surtout pour traiter le cancer, souvent dans le cadre d’une chimiothérapie.  Dernièrement, leur utilisation s’est étendue au traitement de certaines maladies de la peau (comme le psoriasis) et ils servent parfois à traiter l’arthrite rhumatoïde et l’arthrite rhumatoïde juvénile, de même que des affections musculaires qui résistent aux stéroïdes.  Les médicaments cytotoxiques les plus connus sont les antinéoplasiques et les deux noms sont parfois interchangeables.

Les médicaments cytotoxiques empêchent la croissance rapide et la division (mitose) des cellules cancéreuses.  Mais ils ont aussi un effet sur la croissance d’autres cellules qui se divisent rapidement dans le corps, comme les follicules pileux et le revêtement intérieur de l’appareil digestif.  De nombreuses cellules normales sont endommagées par le traitement qui vise les cellules cancéreuses.  Aucune limite d’exposition n’a été établie pour les médicaments cytotoxiques, mais le SCFP croit que même une faible exposition aux médicaments cytotoxiques doit être évitée.  La seule expositionprofessionnelle sans dangeraux médicaments cytotoxiques est l’absence d’exposition.

Quels sont les risques de l’exposition professionnelle aux médicaments cytotoxiques?

La toxicité des médicaments cytotoxiques en fait une substance très dangereuse pour les gens qui les manipulent.  Au cours des 30 dernières années, les effets pour la santé de l’exposition à ces médicaments ont été bien documentés.  Des études ont montré que l’on retrouve souvent des niveaux détectables de médicaments cytotoxiques dans l’air des hôpitaux lorsque ces médicaments sont préparés sans l’utilisation des enceintes de sécurité biologique appropriées.  En outre, on a décelé, dans l’urine des membres du personnel qui préparent les médicaments sans précautions adéquates, la présence de divers médicaments cytotoxiques.  L’exposition aux médicaments cytotoxiques aurait accru la fréquence des dommages aux chromosomes chez les travailleurs exposés.1  Les médicaments cytotoxiques peuvent aussi entraîner certains effets aigus chez les travailleurs, y compris des irritations de la peau, des yeux et des muqueuses, ainsi que des symptômes comme la nausée, des maux de tête et des étourdissements.  Le travail avec les médicaments cytotoxiques a aussi été associé à des effets négatifs pour la santé des fœtus, notamment des incidences accrues de fausses couches, de malformations congénitales, de faible poids à la naissance et d’infertilité.  Dans le cadre de tout plan de réduction de l’exposition aux agents cytotoxiques, il faut inclure le retrait préventif des travailleuses enceintes, qui allaitent ou qui souhaitent concevoir un enfant.  Aucune étude scientifique n’a encore démontré qu’une exposition professionnelle répétée et à long terme à de petites quantités de médicaments cytotoxiques soit une cause de cancer. 

Mais on sait que de nombreux médicaments cytotoxiques sont :

  • Génotoxiques – endommagent l’ADN et peuvent mener à la croissance d’une tumeur maligne.

  • Carcinogènes – peuvent causer des mutations menant au développement de tumeurs dans des cellules autrement saines.

  • Mutagènes – modifient l’ADN d’un être vivant, ce qui accroît la probabilité d’une mutation.

  • Tératogènes – peuvent causer des malformations chez un embryon ou un fœtus (déficiences congénitales).

Qui est à risque?

Toute personne qui travaille avec des patients recevant des médicaments cytotoxiques est à risque d’exposition et doit être protégée chaque fois qu’elle travaille avec ces médicaments.  L’exposition peut se produire au moment de la préparation, de l’administration ou du transport des médicaments, de la manipulation, du transport et de l’élimination des déchets des patients et du nettoyage des fuites. 

Si sa peau entre en contact avec un médicament cytotoxique, le travailleur doit soigneusement laver la partie touchée au savon et à l’eau.  Il est à noter que l’utilisation d’une brosse à récurage est à éviter, car elle peut érafler ou abraser la peau, ce qui augmente l’exposition.  Si les yeux sont touchés, il faut les rincer à grande eau, en tenant les paupières ouvertes, pendant au moins 15 minutes. Après tout type d’exposition, il est toujours recommandé de demander l’évaluation médicale d’un médecin.

Formation et information

Les membres du personnel – médecins, infirmières, aides-soignants, pharmaciens, personnel des magasins et de la réception, de l’entretien ménager et de la maintenance – doivent recevoir une formation suffisante et pertinente.  La direction, de concert avec le comité de santé et de sécurité, doit mettre au point des procédures spécifiques de formation des travailleurs, à recevoir avant l’entrée en fonction, sur la manipulation, le mélange et l’éliminationdes médicaments cytotoxiques et des sous-produits des déchets.  Ces procédures de formation doivent :

  • être écrites et affichées et être accessibles par tous les employés;

  • expliquer comment la formation sera élaborée, offerte et évaluée;

  • inclure une description des rôles des superviseurs pour assurer le respect des règles. 

Un programme de formation plus complet doit aborder les sujets suivants :

  • Les dangers complets des médicaments cytotoxiques
  • Les méthodes de préparation
  • Les procédures d’utilisation et d’élimination
  • Le soin des patients
  • L’équipement de protection et son utilisation adéquate
  • Les procédures à suivre en cas de fuite
  • L’entretien des lieux et de l’équipement

Le département responsable des médicaments cytotoxiques doit garder un dossier sur la toxicité, les procédures de traitement en cas d’exposition, la solubilité, la stabilité et la description générale de l’aspect de tous les médicaments cytotoxiques utilisés dans l’établissement.  Ce dossier doit être facilement accessible en tout temps et pour tout le personnel visé par l’utilisation de médicaments cytotoxiques.

Un résumé des procédures de travail doit être affiché dans les endroits appropriés.  Le manuel complet des politiques et programmes doit être accessible à tous les travailleurs et étudié par ceux qui interagissent avec les médicaments cytotoxiques pendant la période de formation.  Les sections qui suivent présentent un ensemble de procédures de base recommandées pour le travail avec des médicaments cytotoxiques, que tout le personnel concerné devrait connaître.

Préparation et reconstitution des médicaments

Les médicaments cytotoxiques ne doivent être préparés que par le personnel possédant la formation voulue dans un endroit centralisé destiné à cet effet.  La hiérarchie du contrôle des risques doit être établie pour limiter le danger dans toute la mesure du possible.

Contrôle technique

Les mesures de contrôle technique suivantes doivent être mises en place pour l’utilisation de médicaments cytotoxiques :

  1. Au minimum, une enceinte de sécurité biologique de classe II munie de systèmes de filtres HEPA qui empêche la redistribution de l’air dans la pièce doit être utilisée pendant la manipulation de médicaments cytotoxiques.
  2. La zone de préparation dans l’enceinte doit être recouverte d’une matière absorbante doublée de plastique pour réduire la dispersion et faciliter le nettoyage de tout médicament échappé.
  3. Les médicaments doivent être isolés et mis sous clé et seules les personnes ayant reçu une formation appropriée doivent avoir accès au lieu d’entreposage.
  4. Des contenants homologués CSA imperforables pour l’élimination des aiguilles, seringues et flacons doivent être fournis.  En outre, des sacs à déchets étiquetés et scellables pour les contenants imperforables doivent être disponibles dans la zone de préparation.  Les aiguilles, seringues et flacons contaminés doivent être jetés intacts.
  5. Des pièces à pression négative qui empêche tout médicament déversé de s’échapper de la pièce sont aussi recommandées.
  6. Équipement de protection individuel (EPI).  Pour la manipulation de tout médicament cytotoxique, les travailleurs doivent utiliser :
  7. Des gants de protection faits de vinyle ou de caoutchouc nitrile.  Il faut changer souvent de gants et le faire immédiatement s’ils sont perforés, coupés ou déchirés.  Il est aussi recommandé de porter deux paires de gants à la fois pour une protection additionnelle.
  8. Une blouse à manches longues résistante à l’humidité avec élastiques aux poignets.
  9. Des lunettes de protection contre les produits chimiques et, au besoin, une protection intégrale pour le visage.
  10. Lorsqu’il est possible que le médicament se propage dans l’air, un appareil de protection respiratoire à épuration d’air motorisé est recommandé.

    Pour empêcher la propagation du médicament, il faut éviter de porter les vêtements de protection à l’extérieur de la zone de préparation.

Contrôles additionnels

Des contrôles spéciaux sont nécessaires pour le personnel d’entretien et de gardiennage en ce qui a trait à la manipulation du linge ou d’autres matières qui pourraient avoir été contaminées par des fluides biologiques eux-mêmes contaminés par des médicaments cytotoxiques.  Il faut mettre au point des procédures de travail sûres pour la manipulation de ces matières et les enseigner à tout le personnel concerné.  Une signalisation appropriée informant le personnel que des médicaments cytotoxiques sont présents et des risques qu’ils représentent doit être préparée et affichée de manière à être facilement vue par tous.  Il doit être complètement interdit de manger, de boire, de fumer, de se maquiller et d’entreposer de la nourriture dans la zone de préparation.  Comme nous l’avons souligné précédemment, les travailleuses qui ont l’intention de concevoir un enfant ou celles qui sont enceintes ou qui allaitent doivent être placées en retrait préventif et affectées à un poste qui ne les expose pas aux médicaments cytotoxiques.

Soin des patients

Les aides-soignants qui pourraient être exposés à des fluides biologiques provenant d’un patient qui a reçu des médicaments cytotoxiques au cours des 48 heures précédentes et les travailleurs qui manipulent du linge potentiellement contaminé doivent porter des gants de protection et des blouses à jeter après usage.  Il incombe à la direction de veiller à ce que le personnel soit informé du moment et du lieu où les médicaments cytotoxiques sont utilisés et de prendre des mesures appropriées pour protéger les travailleurs.

Élimination des déchets

Des sacs en plastique d’une épaisseur d’au moins 2 millimètres (s’ils sont en polypropylène) ou de 4 millimètres (s’ils sont en polyéthylène) doivent être utilisés pour recueillir les contenants de plastique imperforables, les gants, les blouses, les tampons à l’alcool et les autres matières qui pourraient être contaminées.  Les sacs doivent être chromocodés pour les distinguer des déchets ordinaires et munis d’une étiquette de mise en garde contre les produits cytotoxiques.  Les objets pointus doivent être placés dans des contenants imperforables avant d’être mis dans les sacs.  Les lieux de travail doivent être dotés d’une politique de mise à l’écart des déchets résultant de l’utilisation, de la préparation et de l’administration de médicaments cytotoxiques.  Ces plans doivent être au moins conformes aux règlements provinciaux sur l’élimination des déchets dangereux.

Le personnel de l’entretien ménager doit porter des gants de protection pour manipuler les contenants de déchets.  Il doit aussi avoir reçu une formation sur les dangers des déchets cytotoxiques et sur les moyens à prendre pour les manipuler.  Les déchets cytotoxiques ne doivent pas être manipulés de la même manière que les déchets ordinaires et doivent être éliminés conformément aux règlements provinciaux.  Lorsque les déchets doivent être incinérés, il faut éviter d’utiliser des contenants complètement scellés (étanches à l’air) qui peuvent créer de la pression et exploser.  Il faut des températures de 1 000° à 1 600° C pour rendre les médicaments cytotoxiques inoffensifs.

Fuites

1. Trousse contre les fuites

Une trousse clairement étiquetée contre les fuites cytotoxiques doit être gardée partout où des médicaments cytotoxiques sont préparés, entreposés, administrés ou reçus (expédition).  La trousse doit contenir ce qui suit :

  • Masques homologués NIOSH choisis lors de l’essai d’ajustement pour toute personne qui pourrait devoir travailler dans ces zones
  • Au moins deux paires de gants chirurgicaux
  • Protections oculaires à usage unique
  • Couvre-chaussures
  • Pelle et racloir
  • Contenant pour les objets pointus
    • Deux grands sacs de déchets en plastique (d’une épaisseur d’au moins 4 millimètres)
    • Panneaux d’avertissement
    • Produit de décontamination (c.-à-d. un détergent de  base avec pH 8-9 et de l’eau)
    • Contenant à déchets imperforables et étanche
    • Deux feuilles d’au moins 30 cm carrés de matière absorbante

 Une fuite doit être nettoyée par les membres du personnel qui ont reçu la formation voulue et qui sont munis de l’équipement de protection approprié.  Les autres personnes doivent quitter les lieux dès qu’il est sans danger de le faire, jusqu’à ce que la fuite soit nettoyée.  Toute personne qui pourrait manipuler un médicament cytotoxique devrait recevoir cette formation.  Les fuites doivent être immédiatement identifiées par un panneau d’avertissement pour empêcher l’exposition d’autres travailleurs.  Il ne faut jamais manipuler du verre avec les mains; il faut toujours se servir d’une pelle.  Le nettoyage doit être effectué par le plus petit nombre de personnes possible, mais il faut toujours au moins deux personnes.

2. Nettoyage d’une petite fuite

Les petites fuites (moins de 5 ml ou 5 mg) qui se produisent à l’extérieur d’une enceinte de sécurité biologique doivent être nettoyées immédiatement par des personnes portant des blouses, ainsi que deux paires de gants de protection et des protections oculaires.

Il faut essuyer les petites quantités de liquides avec des tampons absorbants et les solides avec une gaze mouillée absorbante.  Les zones de fuite doivent être nettoyées au moins trois fois avec le détergent (décrit ci-dessus).  Le verre brisé doit être placé dans un petit contenant et placé dans les sacs à déchets.  Toutes les matières contaminées doivent aussi être placées dans les sacs à déchets.

Les objets en verre non cassés ou réutilisables qui ont été contaminés doivent être placés dans un sac en plastique et lavés conformément aux procédures établies pour les objets réutilisables au travail.

3. Nettoyage de fuites importantes

Pour les fuites de plus de 5 ml ou 5 mg, la principale préoccupation de la personne qui nettoie (après sa protection personnelle) devrait être de limiter la propagation du médicament cytotoxique dans l’environnement de travail.  Il faut d’abord couvrir la fuite grâce une feuille absorbante ou à des tampons de contrôle des fuites.  Si le médicament est sous forme de poudre, il faut utiliser un linge mouillé ou humide.  Pour les fuites importantes, il faut porter des vêtements de protection, en plus d’un masque pour se protéger contre toute poudre dans l’air ou aérosol.  Comme pour les petites fuites, les aires contaminées doivent être nettoyées au moins trois fois et les produits et équipements contaminés doivent être éliminés ou nettoyés selon la méthode appropriée.

4. Fuites dans l’enceinte de sécurité biologique

Lorsque les procédures décrites ci-dessus ont été suivies, l’intérieur de la hotte peut aussi devoir être nettoyée.  Si le filtre HEPA a été contaminé, il faut apposer sur l’unité une étiquette « Contaminé – NE PAS UTILISER ».  Le filtre doit alors être changé et jeté dès que possible par une personne formée et portant les vêtements de protection appropriés.  Les lunettes de protection (si elles n’ont pas été jetées) doivent être soigneusement nettoyées avec un tampon à l’alcool après le nettoyage.

Entreposage et transport

Les lieux où des médicaments cytotoxiques sont entreposés doivent être séparés des lieux d’entreposage ordinaires et clairement identifiés.  Des contrôles techniques (verrous, systèmes de cartes-clés d’accès limités) doivent être mis en place pour empêcher le personnel non autorisé de pénétrer à l’intérieur de la zone d’entreposage.  Un inventaire, fréquemment confirmé, des médicaments cytotoxiques doit être conservé dans la pièce, avec instructions pour le nettoyage des fuites.  Dans la mesure du possible, il faut éviter d’entreposer d’autres médicaments avec des médicaments cytotoxiques.  Des étiquettes de mise en garde claires doivent être utilisées pour identifier les médicaments cytotoxiques et souligner les risques qu’ils comportent.  Les étagères doivent aussi être munies d’une « lèvre » ou d’un revers pour empêcher les médicaments de tomber au sol.

Lorsque l’on trouve un contenant endommagé, il doit être manipulé uniquement par un personnel formé muni de l’équipement de protection individuel décrit précédemment.  Les contenants brisés et les matières d’emballage contaminées doivent être placés dans le contenant imperforable approprié et éliminés en tant que déchets biologiques cytotoxiques.

Les contenants de médicaments cytotoxiques doivent être solidement fermés et scellés, et emballés dans  des matières d’emballage imperméables.  Les étiquettes des boîtes, contenants et flacons doivent indiquer que la substance qu’ils contiennent est un médicament cytotoxique. 

Lois sur les médicaments cytotoxiques au Canada

La plupart des provinces ou territoires ne couvrent pas spécifiquement les médicaments cytotoxiques dans leurs lois ou règlements.  Mais, partout au pays, l’employeur a le devoir général de garder le lieu de travail sûr et d’éliminer les risques prévisibles.  Les travailleurs bénéficient de trois droits de base en matière de sécurité au travail : le droit de refuser un travail dangereux, le droit d’être informés des dangers au travail et le droit de participer à la planification et à l’élaboration des procédures de protection.  Pour en savoir plus sur vos droits et sur les moyens à prendre pour assurer une meilleure sécurité au travail, consultez le guide du SCFP «  Programmes efficaces en santé-sécurité ».

Les lois de la Colombie-Britannique et de la Saskatchewan couvrent spécifiquement les cytotoxines.  En Colombie-Britannique, la loi (articles 6.42-6.58 des Règlements sur la santé et la sécurité au travail) oblige l’employeur à « élaborer et à mettre en œuvre un plan de contrôle de l’exposition… ».  La loi prévoit aussi que les employés doivent être informés a) de la toxicité aiguë et chronique, incluant tout danger possible pour la reproduction, b) du traitement en cas d’exposition aiguë, c) des procédures de manipulation sans danger et d) de la manipulation appropriée des médicaments cytotoxiques et de leurs lieux d’entreposage.  Des procédures de travail sûres doivent aussi être élaborées pour la réception, la préparation, l’administration et l’entreposage des médicaments, ainsi que pour l’élimination des déchets.

En Saskatchewan, la loi (article 471 des Règlements sur la santé et la sécurité au travail) oblige l’employeur à « prendre toutes les mesures raisonnables pour minimiser l’exposition des travailleurs aux médicaments cytotoxiques ou aux matières ou équipements contaminés par des médicaments cytotoxiques ».  La loi prévoit aussi : a) l’installation et l’entretien d’enceintes de sécurité biologique; b) l’élaboration d’un programme de protection des travailleurs contre l’exposition; c) des procédures d’urgence en cas d’exposition; d) l’élimination des médicaments cytotoxiques; et e) l’équipement utilisé pour administrer les médicaments.

Position du SCFP

Encore une fois, pour le SCFP, il n’existe pas de niveau d’exposition « sans danger » à des agents carcinogènes, incluant les médicaments cytotoxiques.  Pour ces types de médicaments, toutes les mesures doivent être prises pour éliminer le danger à la source afin d’assurer le niveau le plus élevé possible de santé et de sécurité au travail.  Certains médicaments cytotoxiques sont des mutagènes qui peuvent endommager l’ADN du sperme des travailleurs et des ovules des travailleuses.  Bien que la seule façon de protéger entièrement les travailleuses et les travailleurs soit d’empêcher l’exposition, le retrait préventif sans perte de salaire ni avantages sociaux des femmes est le minimum que devraient exiger les sections locales du SCFP et leurs comités de santé-sécurité, en particulier pour les travailleuses enceintes ou qui envisagent de le devenir.

L’information contenue dans la présente fiche a trait aux exigences minimales relatives à l’administration et à l’utilisation des médicaments cytotoxiques et doit être considérée comme un point de départ dans l’établissement de bonnes pratiques de travail.


Pour plus de renseignements, contactez le:

Service national de la santé et de la sécurité du SCFP
1375, boul St. Laurent
OTTAWA, Ontario
K1G 0Z7
tél: (613) 237-1590
télec: (613) 237-5508
courriel: sante_securite@scfp.ca
site web:  http://scfp.ca/sante-et-securite


Références

1. Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic Drugs in Health Care Settings, Thomas H. Connor et Melissa A. McDiarmid, CA Cancer Journal for Clinicians 2006;56;354-365

2. NIOSH Alert, Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings. DHHS (NIOSH) Publication no 2004–165.

3. Cytotoxic Drugs and Related Waste Guide (2008) préparé par le Cytotoxic drugs working party for WorkCover, gouvernement de New South Wales, Australie.

4. NIOSH Occupational Exposure to Antineoplastic Agents. United States National Institute for Occupational Safety and Health. http://www.cdc.gov/niosh/topics/antineoplastic/. Consulté le 2009-12-24.

5. Cytotoxic Drugs, (Nov 1999) Occupational Health and Safety Division, gouvernement de la Saskatchewan, http://www.labour.gov.sk.ca/Default.aspx?DN=2427f860-f7f5-4b5f-91e0-4ecd26ff6ef8 2009-12-24.

6. Guidelines for the Safe Handling of Cytotoxic Drugs and Related Waste, Occupational Safety and Health Service, Department of Labour, Wellington, New Zealand, 1997.

7. White, S.K.; Stephens, A.D.; Dowjat, B.; Sugarbaker, P.H. (1996) Safety considerations in the use of intraoperative intraperitoneal chemotherapy. Cancer treatment and research; 82:311-6.

8. Recommendations for the Safe Use of Handling of Cytotoxic Drugs, Office of Research Services, U.S. Dept of Health and Human Services.  http://dohs.ors.od.nih.gov/pdf/Recommendations_for_the_Safe_Use_of_Handling_of_Cytotoxique_Drugs.pdf Retrieved on 2010-2-24.

9. Province of British Columbia, Worksafe BC, OHS Regulation, Guidelines Part 6, http://www2.worksafebc.com/Publications/OHSRegulation/GuidelinePart6.asp?reportID=19259 Retrieved 2009-12-24

10. Province of Saskatchewan, The Occupational Health and Safety Regulations, 1996 http://www.qp.gov.sk.ca/documents/English/Regulations/Regulations/O1-1R1.pdf  Retrieved 2009-12-24

Cytotoxic_Drugs-v2-0.pdf
(2512 kB)