Use the TAB keys to calculate the total amount payable Utiliser la touche TAB pour calculer le montant payable

1375, boul. St. Laurent Blvd., Ottawa, ON K1G 0Z7 TEL. / TÉL. 1-800-363-2873 FAX: 613-237-5508

MONTHLY PER CAPITA FORM – FORMULAIRE MENSUEL DE LA CAPITATION

WHITE AND YELLOW COPIES TO BE SENT TO NATIONAL OFFICE – LES COPIES BLANCHE ET JAUNE DOIVENT ÊTRE ENVOYÉES AU BUREAU NATIONAL
PINK COPY TO BE RETAINED BY LOCAL – LA COPIE ROSE DOIT ÊTRE RETENUE PAR LA SECTION LOCALE

A	REGULAR REMITTANCE VERSEMENT RÉGULIÈR	MONTH MOIS	PERIOD/PÉRIODE	LOCAL SECTION LOCALE
PER CAPITA LAST PAID (MONTH, YEAR) DERNIÈRE CAPITATION PAYÉE (MOIS, ANNÉE)	MEMBERSHIP – EFFECTIF
FULL TIME PLEIN TEMPS	PART TIME TEMPS PARTIEL
B	DESCRIPTION
1	LAST MONTH MOIS DERNIER	TOTAL MEMBERSHIP REPORTED INCLUDING RAND FORMULA PAYEES TOTAL DE L'EFFECTIF INSCRIT Y COMPRIS LES COTISANTS EN RAISON DE LA FORMULE RAND
* IT IS IMPERATIVE FOR ALL LOCALS TO COMPLETE SECTION B2 / IL EST IMPÉRATIF QUE TOUTES LES SECTIONS LOCALES COMPLÈTENT LA SECTION B2 *
2	CURRENT MONTH MOIS COURANT	TOTAL MEMBERSHIP REPORTED INCLUDING RAND FORMULA PAYEES FOR THE MEMBERS WHO PAID UNION DUES FOR THE CURRENT MONTH TOTAL DES MEMBRES QUI ONT PAYÉ LEURS COTISATIONS SYNDICALES POUR LE MOIS COURANT, Y COMPRIS CEUX QUI PAIENT EN VERTU DE LA FORMULE RAND
THE CUPE CONSTITUTION REQUIRES PER CAPITA TO BE SENT NO LATER THAN THE LAST DAY OF THE FOLLOWING MONTH. INTEREST EQUAL TO THE PRIME RATE PAID BY CUPE +2% SHALL BE APPLIED TO PER CAPITA PAYMENTS OWING IN EXCESS OF 2 MONTHS. THE TIMELINESS OF YOUR PAYMENTS IS VITAL TO KEEPING CUPE STRONG AND EFFECTIVE. LES STATUTS DU SCFP EXIGENT QUE LA CAPITATION SOIT ENVOYÉE AU PLUS TARD LE DERNIER JOUR DU MOIS SUIVANT. L'INTÉRÊT ÉGAL AU TAUX PRÉFÉRENTIEL PAYÉ PAR LE SCFP +2% EST APPLIQUÉ AUX PAIEMENTS DE CAPITATION DUS DEPUIS PLUS DE 2 MOIS. LA PONCTUALITÉ DE VOS PAIEMENTS EST ESSENTIELLE AU MAINTIEN D’UN SCFP VIGOUREUX ET EFFICACE.
C	PER CAPITA – CAPITATION	RATES/TAUX	AMOUNT/MONTANT
1	TOTAL AVERAGE REGULAR WAGES FOR THE MONTH (full time and part time) TOTAL DES SALAIRES MENSUELS RÉGULIERS MOYENS (plein temps et temps partiel)	$	@0.85%	0.00
2	STRIKE FUND LEVY ARTICLE 14.1(e) – AS PER THE TOTAL WAGES REPORTED ON LINE C1 PRÉLÈVEMENT CAISSE DE GRÈVE ARTICLE 14.1(e) – SELON LE TOTAL DES SALAIRES INSCRIT À LA LIGNE C1	@0.04%	N/A
3	ARREARS (ITEMIZE) ARRÉRAGES (DÉTAILLER)
4	ADJUSTMENTS (PLEASE SPECIFY) AJUSTEMENTS (S.V.P. PRÉCISER)
D	OTHER PAYMENTS - AUTRES PAIEMENTS
1	PAYMENT OF INVOICES PAIEMENTS DES FACTURES	No(s)	5	LABOUR COLLEGE OF CANADA COLLÈGE CANADIEN DES TRAVAILLEURS
2	INTEREST INTÉRÊT	6	CUPE GLOBAL JUSTICE FUND INC. FONDS DU SCFP POUR LA JUSTICE MONDIALE INC.
3	BONDING CAUTIONNEMENT	7	OTHER (PLEASE SPECIFY) AUTRES (S.V.P. PRÉCISER)
4	LOAN PRÊT	8	SUB-TOTAL (LINES D.1 TO D.7 INCLUSIVE) SOMME PARTIELLE (LIGNES D.1 À D.7 INCLUSIVEMENT)	0.00
E	Secretary-Treasurer : NAME/ADDRESS Secrétaire-trésoriEr (e) : NOM/ADRESSe	CERTIFIED CORRECT - CERTIFIÉ CONFORME SIGNATURE OF SECRETARY-TREASURER - SIGNATURE DU SECRéTAIRE-TRÉSORIER(E)	TOTAL REMITTED MONTANT REMIS	0.00
cope/sepb	CHEQUE NO. N° DU CHÈQUE
VERIFIED VÉRIFIÉ
IF CHANGE IN SECRETARY-TREASURER PLEASE PRINT CLEARLY	NAME / NOM
ADDRESS / ADRESSE
SI CHANGEMENT DE Secrétaire -TRÉSORIER(E) S.V.P. IMPRIMER CLAIREMENT	CITY / VILLE
PROVINCE	POSTAL CODE POSTAL
HOME / RÉS. ( ) - WORK / TRAVAIL ( ) - PHONE NO. / N° DE TÉL.: