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Le 15 août 2007

Docteur Brian Day

Président élu, Association médicale canadienne

1867, promenade Alta Vista

Ottawa, Ontario

K1G 3Y6

CANADA

Docteur Day et collègues,

Je vous écris aujourd’hui au nom d’un groupe de médecins britanniques qui travaillent au maintien d’un Service national de la santé fort et durable. À ce titre, nous sommes en faveur d’un système de santé financé par le public et de soins assurés par le public, un système qui favorise la collaboration plutôt qu’un modèle de marché faisant appel à la concurrence.

Nous représentons des médecins actifs dans toutes les spécialités. À ce titre, nous ne sommes que trop familiers avec la privatisation du système de santé et nous aimerions partager notre expérience avec vous. Il y a deux ans, nous avons écrit à la présidente de l’Association médicale canadienne qui était alors en poste, Dr Ruth Collins-Nakai, à propos des dangers liés à l’intervention du secteur privé dans les soins de santé. Notre espoir était que nos collègues canadiens apprennent des erreurs commises dans notre pays et rejettent le genre de politique de marché qui mène à la privatisation.

Mais voilà que nous entendons que la direction actuelle de l’AMC propose non pas moins, mais plus de place pour le secteur privé. Ceux qui sont en faveur de la privatisation font souvent référence à « l’expérience britannique » comme preuve que le secteur privé peut faire sauver de l’argent au système public. Ils parlent notamment de la diminution remarquable des listes d’attente depuis l’implantation des réformes. Cette diminution n’est toutefois guère surprenante dans la mesure où les dépenses en santé ont plus que doublé depuis 1997. La réalité est toutefois que cet argent a été essentiellement consacré à la réduction de listes d’attente en chirurgies non urgentes particulièrement sensibles d’un point de vue politique et qu’elle a été réalisée par le biais d’ententes dispendieuses et insoutenables avec le secteur privé. Cette amélioration s’est faite au détriment de patients ayant des besoins à plus long terme. De plus, la réduction des listes d’attente ne constitue qu’un aspect parmi d’autres du système de santé.

En adoptant une perspective plus large, on voit un portrait considérablement plus problématique. Lors de sa dernière assemblée, votre équivalent au Royaume-Uni, l’Association médicale britannique, s’est prononcée par vote contre le paiement par résultats parce que cette formule n’a pas donné les résultats escomptés. L’AMB a régulièrement affirmé son opposition au modèle de marché dans la santé et il y a deux ans, elle a adopté à l’unanimité une résolution réclamant que l’emphase soit mise sur la collaboration plutôt que sur la concurrence. Aujourd’hui, certains politiciens commencent à perdre goût à la privatisation. L’Écosse et le pays de Galles ont récemment étudié les preuves accumulées et ont décidé de prendre du recul face aux réformes basées sur le modèle de marché. De fait, l’Écosse a déjà aboli la frontière artificielle créée entre l’acheteur et le fournisseur, le cheval de Troie qui permettait l’arrivée de la privatisation sous toutes ses formes. Et le mois dernier, le nouveau secrétaire britannique à la Santé, Alan Johnson, a rompu avec le passé en annonçant qu’il entendait mettre fin à la croissance des contrats conclu entre le SNS et le secteur privé. La réalité est que depuis la dernière fois que nous vous avons écrit, l’agitation dans le secteur de la santé s’est considérablement accrue parce que le chaos que nous avions prévu à la suite de l’entrée en scène du secteur privé est devenu réalité.

Les problèmes proviennent de trois grandes réformes mises en place au Royaume-Uni : le paiement par résultats, l’accroissement du recours au privé pour la prestation des soins du SNS et le soi-disant ordre du jour du libre choix du patient.

Le paiement par résultats est une fausse appellation dans la mesure où le paiement ne dépend pas des résultats mais du volume. Il a fait passer les hôpitaux du SNS d’un modèle de financement général par lequel ils recevaient un niveau de financement garanti à modèle basé sur les résultats sous lequel le financement dépend du volume et des services offerts. Ce changement – entrepris il y a trois ans – a donné lieu à tant d’incitatifs pervers et de conséquences inattendues que son avenir est maintenant remis en question. L’une de ces conséquences est particulièrement intéressante pour vous, le paiement par résultats peut mener à des admissions inutiles. Alors que les visites à l’urgence n’ont augmenté que de 3 % au Royaume-Uni, les admissions suite à une visite à l’urgence ont bondi de 18 % dans les hôpitaux financés selon la formule du paiement par résultats.

Un membre influent du parti Travailliste a récemment déclaré qu’il existe maintenant un mouvement contre le paiement par résultats parce qu’il nuit aux efforts pour diminuer les inégalités entre les riches et les pauvres. En abordant les soins de santé comme un produit de consommation, le paiement par résultats créé des patients et des services qui sont rentables et d’autres qui ne le sont pas. Évidemment, le secteur privé, dont la loyauté va d’abord et avant tout aux actionnaires, choisit ses patients pour effectuer des traitements simples, traiter des volumes importants et il laisse les cas complexes et dispendieux au SNS. Résultat, certains patients reçoivent trop de diagnostics et trop de traitements alors que d’autres sont négligés et ne reçoivent pas les traitements nécessaires. Les gens qui souffrent de maladies chroniques ou qui ont des handicaps physiques ou intellectuels sont les plus vulnérables. En ce moment, les hôpitaux pour enfants et les services orthopédiques du Royaume-Uni sont menacés de fermeture parce que les soins complexes qu’ils offrent ne sont pas rentables.

Au plan de l’efficacité, il est ironique de constater que le résultat net du paiement par résultats est une diminution de l’efficacité parce que les coûts plus élevés de la codification, de la facturation, de la comptabilité, de la publicité et de la lutte à la fraude ont engendré une explosion des frais d’administration. Une étude publiée en 2006 dans Health Policy sur la comparaison des coûts des transactions avant et après l’instauration du paiement par résultats a démontré que les coûts par intervention ont baissé, mais que les coûts d’ensemble ont augmenté en raison de l’augmentation des frais de la négociation des prix, de la collecte des données, de la supervision et de l’application.

Nous avons aussi permis un recours croissant aux entreprises privées pour la prestation des soins du SNS (pluralité). Cette initiative a été lancée pour venir en aide au SNS là où ses capacités étaient déficientes. Mais elle est rapidement devenue pour le secteur privé le prétexte pour faire concurrence aux établissements locaux du SNS en détournant leurs patients et leurs ressources financières. Les soins privés sont assurés dans des Centres de traitement du secteur indépendant qui sont généralement la propriété d’entreprises étrangères qui ont recours à du personnel en sous-traitance.

Les Centres de traitement du secteur indépendant n’effectuent que des interventions à caractère limité – remplacement de la hanche et chirurgie de la cataracte. Ils ne disposent pas d’unités de soins intensifs ou spécialisés, ce qui fait que les patients à problème doivent être admis dans des établissements du SNS. Ces centres ne font que peu de suivi et ils ne dispensent ni enseignement ni formation. De son côté, le SNS ne reçoit rien de plus pour ses activités d’enseignement et de formation parce qu’il serait « trop compliqué » de ventiler ces activités au budget de fonctionnement. Ce traitement inégal fait en sorte que le terrain n’est pas le même pour les deux joueurs. Et il y a pire, les centres de traitement reçoivent un financement garanti peu importe le nombre de patients traités, alors que les établissements du SNS sont soumis au modèle du paiement pas résultats. En d’autres termes, alors que les hôpitaux du SNS doivent se faire concurrence pour leurs patients s’ils veulent obtenir un financement viable, les cliniques privées sont assurées d’un financement stable au moins jusqu’en 2008.

Il devient de plus en plus évident que les centres de traitement offrent un rendement bien pauvre en regard des sommes dépensées. La preuve en a été faite il y a plus de trois ans, lorsqu’on a découvert qu’une clinique privée avait reçu 8 millions de livres pour des services qui n’ont pas été rendus.

Plus sérieux encore, la sécurité des patients dans les centres de traitement commence à susciter des inquiétudes. Suite au dépôt du rapport 2006 du Comité de la Santé de la Chambre des Communes, le Collège royal des chirurgiens et l’Association médicale britannique ont tous deux faits part de leurs inquiétudes face à la qualité des soins prodigués dans les Centres de traitement du secteur indépendant. Et dans un sondage mené en 2006 par l’AMB auprès des directeurs des services cliniques du SNS en orthopédie, en ophtalmologie et en anesthésie, les deux tiers des répondants ont affirmé que les patients qui ont été traités dans les centres privés revenaient se faire traiter dans les établissements du SNS plus souvent que lorsqu’ils avaient reçu leur traitement initial dans une clinique du SNS. On parle même depuis quelque temps de la possibilité d’un recours collectif contre un Centre de traitement du secteur indépendant pour des prothèses défectueuses.

Lorsque les réformes du système de santé ont été lancées, le gouvernement a justifié la création de cliniques privées en affirmant qu’il s’agissait d’une façon de favoriser la liberté de choix du patient. Voilà un autre domaine où la marchandise n’a pas été livrée. En ce moment, au Royaume-Uni, la liberté de choix du patient signifie qu’on doit lui offrir le choix entre 5 lieux pour une chirurgie non urgente, dont l’un doit être un fournisseur privé. Ce détournement d’argent vers les services privés contribue à la déstabilisation des services publics locaux. Si cette déstabilisation mène à la fermeture des services publics locaux, les patients perdront ce choix si important pour eux – des services complets et de bonne qualité situés à proximité de leur lieu de résidence.

De plus, une étude commandée par le ministère de la Santé du Royaume-Uni a démontré que les patients ne veulent pas avoir à faire ce choix lorsqu’ils sont sérieusement malades, préférant que cette décision soit prise par leur médecin de famille. Le public affirme aussi qu’il n’a aucune envie de magasiner un hôpital, ce qu’il veut par-dessus tout, c’est un bon hôpital local. Une réalité menacée dans le nouveau système hospitalier.

Enfin, la plupart des nouveaux établissements du SNS ont été bâtis en PFI (ce que vous appelez partenariats public-privé ou PPP). Ces PFI font en sorte que les hôpitaux ont contracté une énorme dette à long terme alors que leurs revenus sont de moins en moins assurés en raison du système du paiement par résultats. Les difficultés rencontrées par les hôpitaux proviennent du fait qu’ils doivent payer leur dette de PFI avec les profits du paiement par résultats, s’il y en a. Un hôpital a été dans l’obligation d’emprunter pour payer le premier versement de 54 millions de livres dû à l’entrepreneur privé qui a réalisé le projet de PFI.

En conclusion, nous devons affirmer que ni le paiement par résultats, ni le recours accrû au secteur privé, ni l’ordre du jour du libre choix du patient n’ont donné les résultats escomptés. Au contraire, ces réformes ont abouti à un service public déstabilisé et en mauvais état. Le gouvernement a tenté d’adopter une série de politiques qui n’avaient pas fait leurs preuves, des politiques incohérentes et contradictoires. Ces politiques ont amené la fragmentation des soins de santé, elles ont découragé toute forme de collaboration entre les professionnels de la santé et elles ont fait perdre de l’argent au système. C’est pour ces raisons que les patients, le public et les travailleurs de la santé sont très inquiets. Chez-nous au Royaume-Uni, nous avons essayé ces politiques et il s’est avéré que c’était une erreur. Nous vous demandons instamment d’apprendre de notre expérience et de revoir votre position dans ce dossier.

Nous serons heureux de profiter de toute occasion d’entamer un dialogue ou un échange d’idées sur ces enjeux fondamentaux.

Je vous prie, Docteur Day, d’agréer l’expression de mes sentiments les meilleurs.

(Original signé par)

DR. JACKY DAVIS, Radiologiste-conseil, Co-président de l’ACSNS, Membre fondateur de Gardons notre SNS public

DR. PETER FISHER, Médecin expert-conseil, Président de l’ ACSNS